CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM - CSMS
PRAKUALIFIKASI
PROFIL KONTRAKTOR
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat Pos : …………………………………………………………
Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………...
Email : …………………………………………………………
2. Anggota Direksi
|
NO |
JABATAN |
NAMA |
PENDIDIKAN TERAKHIR |
MASA KERJA |
|
1. |
Direktur Utama |
……………. |
………………. |
…………. |
|
2. |
Direktur …………… |
……………. |
………………. |
…………. |
|
3. |
Direktur .………….. |
……………. |
………………. |
…………. |
|
4. |
Direktur .………….. |
……………. |
………………. |
…………. |
|
5. |
Bendahara …………. |
……………. |
………………. |
…………. |
|
6. |
………………………. |
……………. |
………………. |
…………. |
|
7. |
………………………. |
……………. |
………………. |
…………. |
3. Riwayat Perusahaan
a. Berdiri Tahun : …………………………………………...
b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun .…………………………...
c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT/ …………………………...
…………………………………………….
d. Nama Perusahaan Induk : ………………………………………….…
…………………………………………….
Alamat Pos : ..……...…....………………………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ………………….….……………………..
…………………………………………….
e. Nama Anak Perusahaan : …………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………...…..……………………..…….
Kota……………………………………….
Negara .………………………………….
E-mail / Telephone : ………………………………………..…..
…………………………………………….
f. Nama Perusahaan Prinsipal : …………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………..…………..……………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….
…………………………………………….
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..
5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak.
Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan
|
NO |
NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN |
JENIS PEKERJAAN |
PENILAIAN / EVALUASI HASIL KERJA |
ALA MAT POS |
TELP/ FAX |
|
1. |
……………………. |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
|
2. |
……….…………… |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
|
3. |
……………………. |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
|
4. |
……….…………… |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
|
5. |
……………………. |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
|
6. |
……….…………… |
……………. |
………………. |
……. |
………. |
7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau
tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
|
NO |
ITEM |
YA |
TDK |
KETERANGAN |
|
|
1. |
KOMITMEN MANAJEMEN |
||||
|
a |
Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL? |
|
|
Jika ya, lampirkan |
|
|
b |
Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ? |
|
|
Jika ya, lampirkan program sosialisasi |
|
|
c |
Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ? |
|
|
--- |
|
|
d |
Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
e |
Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description) |
|
|
f |
Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3LL ? |
|
|
Jika ya, lampirkan program tersebut |
|
|
g |
Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
h |
Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
i |
Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3LL ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
j |
Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan program tsb |
|
|
k |
Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan ? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
2 |
PEMBINAAN |
||||
|
a |
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3LL ? |
|
|
Jika ya, lampirkan program tsb |
|
|
b |
Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan program tersebut. |
|
DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI
|
NO |
ITEM |
YA |
TDK |
KETERANGAN |
|
|
2 |
PEMBINAAN |
||||
|
c |
Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL bagi karyawan baru?. |
|
|
Jika ya, lampirkan program tersebut. |
|
|
d |
Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
e |
Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
f |
Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL ? |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
3 |
PROSEDUR |
||||
|
a |
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?. |
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb |
|
|
b |
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?. |
|
|
--- |
|
|
c |
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?. |
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut. |
|
|
d |
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?. |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut. |
|
|
e |
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3LL ? |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut. |
|
|
f |
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL ? |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut. |
|
|
g |
Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan SOP tersebut. |
|
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
|
NO |
ITEM |
YA |
TDK |
KETERANGAN |
|
|
3 |
PROSEDUR |
||||
|
h |
Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?. |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut |
|
|
i |
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?. |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut. |
|
|
j |
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?. |
|
|
Jika ya lampirkan prosedur tersebut. |
|
|
k |
Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja ?. |
|
|
|
|
|
l |
Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?. |
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut. |
|
|
m |
Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?. |
|
|
Jika ya lampirkan program tersebut. |
|
|
n |
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ? |
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb |
|
|
o |
Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ? |
|
|
Jika ya, lampirkan prosedur tsb |
|
|
p |
Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LL |
|
|
Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut |
|
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
|
NO |
ITEM |
YA |
TDK |
KETERANGAN |
|
|
4. |
PERALATAN |
||||
|
a |
Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb |
|
|
b |
Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ? |
|
|
Jika ya, lampirkan daftar APD |
|
|
c |
Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?. |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
d |
Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?. |
|
|
Jika ya, lampirkan buktinya |
|
|
e |
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb |
|
|
f |
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan ?. |
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb |
|
|
g |
Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ? |
|
|
Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb |
|
